Zał_nr_1do WKO_formularz ofertowy

Wojewódzki Specjalistyczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej

Chorób Płuc i Gruźlicy  w Wolicy

Wolica 113, 62-872 Godziesze Małe

FORMULARZ  OFERTOWY:

Oznaczenie oferenta:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Adres oferenta:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Adres email: .............................................................

Tel.: ...........................................................

Fax: ...........................................................

UWAGA:

1. Ofertę należy złożyć na niniejszym formularzu.
2. Formularz powinien być wypełniony czytelnie za pomocą środków o charakterze trwałym.

Oświadczam, że:

1. zapoznałem się z treścią:

1. ogłoszenia,
2. Warunków Konkursu Ofert (WKO),
3. projektu umowy (załącznik nr 2 lub 2a do WKO),

akceptuję ich treść i nie wnoszę do ww. dokumentów żadnych zastrzeżeń.

1. w przypadku wyboru mojej oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy, zgodnie z postanowieniami WKO, w szczególności wzoru umowy, stanowiącego Załącznik  nr 2 lub 2a do WKO, oraz przystąpienia do realizacji zamówienia.
2. WYRAŻAM ZGODĘ / ODMAWIAM WYRAŻENIA ZGODY na prowadzenie, w trakcie postępowania konkursowego, korespondencji drogą poczty elektronicznej lub faksu (dotyczy m.in. wezwania do uzupełnienia ewentualnych braków oferty).
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: imienia, nazwiska oraz danych dotyczących wykonywania zawodu oraz telefonu stacjonarnego i komórkowego oraz adres e-mail wyłącznie dla celów realizacji umowy.

………………………..                                          ………...………………………….…

Data                                                                           Podpis i pieczątka Oferenta

Pobierz plik